Dos personas reciben el mismo diagnóstico de diabetes. Una puede comprar alimentos frescos, trabajar desde casa, acudir regularmente a consulta y caminar en un barrio seguro. La otra trabaja sin prestaciones, tarda dos horas en transporte, vive cerca de una fuente de contaminación y pospone consultas porque perder un día de trabajo significa perder ingreso.
La enfermedad puede llamarse igual, pero el riesgo de enfermar, la posibilidad de recibir tratamiento y la probabilidad de recuperarse no se distribuyen de manera uniforme. La salud pública contemporánea estudia precisamente esa distribución: no solo qué agente produce una enfermedad, sino qué organización social hace que algunos grupos estén más expuestos, más vulnerables o menos protegidos que otros.
Objetivo didáctico
Al terminar esta ficha será capaz de sintetizar y evaluar cómo las estructuras sociales, los sistemas de salud y las relaciones entre humanos, animales y ambiente producen distribuciones desiguales de enfermedad, utilizando conceptos de determinantes sociales, epidemiología social, equidad sanitaria y Una Salud para analizar problemas poblacionales complejos.
Introducción
La medicina clínica pregunta qué le ocurre a una persona y cómo tratarla. La salud pública añade otra escala: ¿por qué una enfermedad se concentra en determinados grupos, territorios o momentos históricos? Esa segunda pregunta obliga a observar factores que no aparecen en una biometría individual: salarios, calidad del aire, escolaridad, políticas laborales, segregación territorial, disponibilidad de transporte, acceso a alimentos, violencia, discriminación, protección social y organización del sistema sanitario.
El giro hacia los determinantes sociales adquirió enorme fuerza institucional con la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud, presidida por Michael Marmot. Su informe final de 2008 sostuvo que las desigualdades evitables en salud no podían explicarse solamente por elecciones individuales o atención médica: las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen están moldeadas por la distribución de poder, dinero y recursos.
🔷 Determinantes sociales de la salud
Son las condiciones sociales, económicas, ambientales y políticas que configuran las oportunidades de vivir una vida saludable. Incluyen circunstancias inmediatas —vivienda, empleo, alimentación, ambiente— y estructuras más amplias que distribuyen poder, dinero, recursos y protección. Su estudio no sustituye la biología: explica por qué las exposiciones y capacidades biológicas se distribuyen socialmente.
La actualización mundial de la OMS publicada en 2025 confirmó que el problema sigue abierto: las diferencias evitables de salud persisten y, donde existen datos comparables, las brechas entre grupos sociales con frecuencia se amplían. Esto convierte a la inequidad sanitaria en un problema simultáneamente científico y político: medirla exige epidemiología; decidir cuánto de esa desigualdad resulta aceptable exige además una teoría de justicia.
Desarrollo del tema
Determinantes sociales: del factor de riesgo al gradiente social
El aporte de Marmot no consiste simplemente en añadir pobreza a una lista de factores de riesgo. El concepto central es el gradiente social de la salud: en muchas poblaciones, los resultados sanitarios empeoran progresivamente conforme disminuye la posición socioeconómica. El problema no queda confinado al grupo de pobreza extrema. Puede observarse una pendiente que atraviesa múltiples niveles de ingreso, educación, ocupación, control sobre el trabajo y posición social.
En 2010, la revisión británica dirigida por Marmot propuso una respuesta importante: el universalismo proporcional. Las políticas pueden ser universales, pero su escala e intensidad deberían aumentar conforme aumenta la desventaja. Es una idea distinta de ofrecer exactamente la misma intervención a todas las personas. Si las condiciones de partida son profundamente desiguales, una respuesta idéntica puede conservar la brecha en lugar de reducirla.
En México, pensar en determinantes sociales significa preguntarse por qué hipertensión, diabetes, enfermedades respiratorias o problemas de salud mental no aparecen sobre un territorio socialmente neutro. Jornadas extensas, empleo informal, transporte, disponibilidad de agua, alimentación asequible, contaminación, seguridad del barrio y acceso efectivo a atención pueden acumularse durante años. La biología responde a una historia de exposiciones que en buena medida fue organizada socialmente antes de aparecer en el consultorio.
Sistemas de salud comparados: cobertura no es lo mismo que equidad
Los sistemas de salud pueden organizar financiamiento, aseguramiento y provisión de maneras muy distintas. El Reino Unido representa una forma predominantemente financiada mediante impuestos y organizada alrededor de un servicio nacional. Alemania se apoya en seguros sociales regulados y múltiples fondos. México combina financiamiento fiscal, contribuciones vinculadas al empleo, instituciones públicas diferenciadas y gasto privado. Ninguno de estos sistemas puede comprenderse mediante una sola etiqueta: importa quién está cubierto, qué servicios recibe, cómo se financian, quién los presta y cuánto riesgo financiero conserva el hogar.
La cobertura universal exige dos dimensiones: acceso a los servicios necesarios y protección frente al daño financiero. El informe global de monitoreo de cobertura sanitaria universal publicado por OMS y Banco Mundial en 2025 estimó que, con datos de 2023, alrededor de 4,600 millones de personas todavía carecían de cobertura de servicios esenciales; con datos de 2022, aproximadamente 2,100 millones experimentaban dificultades financieras asociadas a pagos directos de salud.
📊 México en comparación con la OCDE · datos publicados en 2025
La OCDE reportó para México un gasto sanitario de US$1,588 PPP por habitante, frente a un promedio OCDE de US$5,967; equivalía a 5.9% del PIB, frente a 9.3% en promedio. México registraba además 2.7 médicos en ejercicio por cada 1,000 habitantes, frente a 3.9 en la OCDE, y 3.0 enfermeras frente a 9.2. Estos indicadores no miden por sí solos equidad, pero muestran restricciones de recursos que condicionan tiempos, disponibilidad y capacidad de respuesta.
| Dimensión | Reino Unido | Alemania | México |
|---|---|---|---|
| Lógica predominante | Servicio nacional financiado por impuestos | Seguro social regulado | Sistema mixto y segmentado |
| Pregunta de equidad | ¿La oferta territorial responde a necesidades diferentes? | ¿La regulación evita brechas entre fondos y grupos? | ¿La institución de afiliación modifica oportunidad, calidad o gasto? |
Comparar sistemas sirve precisamente para evitar una conclusión simplista: no existe una arquitectura única que garantice equidad. Dos países pueden declarar cobertura universal y producir experiencias muy diferentes si uno protege mejor frente a pagos directos, distribuye recursos por necesidad o fortalece atención primaria. Para una familia, la diferencia se vuelve tangible cuando una enfermedad exige elegir entre consulta, medicamentos, transporte y otros gastos esenciales.
Epidemiología social: medir cómo una estructura se convierte en enfermedad
La epidemiología social estudia la distribución social de los estados de salud y los mecanismos mediante los cuales estructuras, instituciones y relaciones producen esa distribución. Su dificultad metodológica consiste en traducir conceptos como posición social, discriminación, precariedad o cohesión comunitaria en exposiciones medibles sin reducirlos a características individuales. Para ello utiliza diseños longitudinales, análisis multinivel, experimentos naturales, indicadores territoriales y modelos causales.
Una historia clásica comenzó con trabajadores públicos británicos. En un estudio publicado en 1978, Marmot y colaboradores analizaron a 17,530 funcionarios y encontraron un gradiente marcado de mortalidad coronaria: los hombres del grado laboral más bajo presentaron 3.6 veces la mortalidad por cardiopatía coronaria observada en el grado más alto durante el periodo inicial de seguimiento. Todos pertenecían a una misma administración pública; la desigualdad no podía resumirse simplemente como “unos tienen medicina y otros no”.
🧩 Clasifique el papel causal
Toque una situación y después la categoría que mejor representa su posición en una explicación epidemiológica.
El desafío avanzado es separar asociación y causalidad. Que una zona con menores ingresos presente mayor mortalidad no identifica automáticamente el mecanismo. Pueden intervenir contaminación, vivienda, inseguridad alimentaria, trabajo, estrés, acceso sanitario y características demográficas. Algunas variables confunden la relación; otras la median; otras modifican el efecto. Por eso la epidemiología social combina teoría con métodos cuantitativos: sin teoría, una gran base de datos puede medir con precisión una explicación equivocada.
Inequidad sanitaria: cuando una diferencia se convierte en una injusticia
Desigualdad e inequidad no son sinónimos exactos. Una desigualdad describe una diferencia: por ejemplo, que dos grupos tengan distintas tasas de mortalidad. Hablar de inequidad añade una evaluación normativa: la diferencia es evitable o remediable mediante acciones razonables y se considera injusta. Esta distinción impide dos errores: suponer que toda variación biológica es una injusticia o, en el extremo contrario, tratar como natural una brecha producida por instituciones modificables.
El informe mundial de la OMS de 2025 estimó que la diferencia de esperanza de vida entre países alcanza hasta 33 años. El mismo informe subrayó que, dentro de los países, la salud suele seguir un gradiente relacionado con ingreso, educación, territorio y posición social. La escala poblacional importa porque una brecha pequeña repetida sobre millones de personas puede representar una carga de enfermedad enorme.
💫 La OMS estimó en 2025 que eliminar las desigualdades relacionadas con la riqueza dentro de países de ingreso bajo y mediano podría evitar alrededor de 1.8 millones de muertes infantiles cada año.
La cifra cambia la escala del problema: la desigualdad social no solo acompaña a la enfermedad; puede traducirse en mortalidad poblacional prevenible.
Esto cambia la pregunta de política. Si una comunidad registra más diabetes, ¿basta con campañas que pidan “comer mejor”? Una intervención centrada únicamente en conducta individual puede fracasar cuando alimentos saludables son más caros, el tiempo disponible para cocinar es mínimo o caminar implica inseguridad. La equidad exige preguntarse qué capacidad real tiene cada grupo para actuar sobre la recomendación.
El universalismo proporcional ofrece aquí un criterio operativo: todos pueden tener derecho al mismo programa, pero las zonas con mayor necesidad reciben más personal, intensidad, seguimiento o inversión. En México, esta lógica puede aplicarse a atención primaria, prevención de enfermedades crónicas, salud materna, vacunación o exposición ambiental. El objetivo no es producir idénticos servicios en cada territorio, sino oportunidades comparables de alcanzar buena salud.
Una Salud: la frontera entre salud humana, animal y ambiental es porosa
El enfoque Una Salud parte de una observación sistémica: la salud humana no puede aislarse de la salud animal, vegetal y de los ecosistemas. Uso de antimicrobianos, producción de alimentos, expansión urbana, cambio de uso de suelo, contaminación, movilidad de especies y alteraciones climáticas modifican las condiciones en las que patógenos, vectores y resistencias pueden emerger o circular. El objeto de estudio deja de ser un paciente aislado y pasa a ser una interfaz ecológica y social.
La FAO, el PNUMA, la OMS y la Organización Mundial de Sanidad Animal lanzaron el Plan de Acción Conjunto sobre Una Salud para 2022–2026, con líneas sobre zoonosis, inocuidad alimentaria, resistencia a los antimicrobianos y ambiente. En agosto de 2026, la asociación cuatripartita anunció que la implementación del plan se extendería hasta 2029, señal de que la gobernanza de riesgos en la interfaz humano-animal-ecosistema dejó de ser una agenda temporal posterior a la pandemia.
El dengue ofrece un ejemplo cercano a América Latina. El mosquito, el virus, la temperatura, las lluvias, el almacenamiento de agua, la urbanización, la movilidad humana y la capacidad local de vigilancia interactúan. Ninguno de esos elementos explica por sí solo el riesgo. Una estrategia eficaz puede requerir epidemiología, entomología, ambiente, servicios municipales, comunicación comunitaria y atención clínica simultáneamente.
Una Salud amplía así el concepto de prevención. En lugar de esperar a que un hospital detecte los primeros casos, pregunta qué señales en animales, vectores, aguas, cadenas alimentarias o ecosistemas podrían anticipar el problema. Su desafío no es únicamente científico: instituciones diseñadas en sectores separados deben compartir información y autoridad para responder a fenómenos que no respetan fronteras administrativas.
Conclusión
La salud pública avanzada obliga a cambiar de unidad de análisis. Una presión arterial elevada pertenece a una persona, pero su distribución en la población puede revelar alimentos disponibles, estrés laboral, acceso sanitario y condiciones territoriales. Una infección ocurre en un organismo, pero su emergencia puede depender de agricultura, movilidad, animales y ecosistemas. Un sistema de salud atiende enfermedades, pero su arquitectura también determina qué grupos pagan más, esperan más o reciben menos protección.
Marmot convirtió una intuición moral —que vidas socialmente más desfavorecidas no deberían ser inevitablemente vidas más cortas— en un programa empírico. La epidemiología social permite estudiar los mecanismos; la comparación de sistemas muestra cómo las instituciones pueden amortiguar o reproducir desigualdad; la equidad añade la pregunta sobre justicia; y Una Salud amplía la escala hasta integrar sociedades y ecosistemas.
🔭 Para seguir aprendiendo
¿Hasta dónde debe llegar la responsabilidad del sistema sanitario cuando las causas de enfermedad están en vivienda, empleo, transporte o ambiente?
¿Una política es equitativa porque ofrece lo mismo a todos o porque reduce diferencias evitables en resultados?
¿Cómo cambiaría la prevención en México si los datos de salud humana, animal y ambiental se analizaran desde el inicio como partes de un mismo sistema?
Actividad de aprendizaje autónoma
Proyecto final · Diagnóstico causal de una inequidad sanitaria
Seleccione un problema de salud relevante para México o América Latina: diabetes, dengue, mortalidad materna, contaminación atmosférica, resistencia antimicrobiana, salud mental, enfermedad renal, acceso a medicamentos u otro problema poblacional. El propósito es construir una explicación que conecte resultados sanitarios con estructura social, mecanismos intermedios, sistema de salud y ambiente.
Elabore un informe de 800 a 1,000 palabras siguiendo esta secuencia:
- Defina el problema mediante un indicador concreto: incidencia, prevalencia, mortalidad, cobertura, gasto o exposición.
- Compare al menos dos grupos sociales, territorios o periodos. Determine si existe una desigualdad medible y explique por qué podría considerarse inequidad.
- Identifique un determinante estructural y al menos dos mecanismos intermedios que puedan conectar ese determinante con el resultado de salud.
- Construya una cadena causal y señale qué variables podrían actuar como confusoras, mediadoras o modificadoras del efecto.
- Analice qué papel desempeña el sistema de salud: ¿reduce la brecha, la deja intacta o puede ampliarla mediante barreras de acceso, gasto o distribución de recursos?
- Proponga una política bajo el principio de universalismo proporcional: qué acción sería universal y cómo aumentaría su intensidad para poblaciones con mayor desventaja.
- Evalúe si el problema requiere una perspectiva Una Salud. Si intervienen animales, alimentos, vectores, antimicrobianos, agua, clima o ecosistemas, explique qué sectores deberían coordinarse.
- Cierre con tres indicadores que permitirían saber dentro de cinco años si la intervención realmente redujo la inequidad y no solo mejoró el promedio general.
Evidencia de logro: el informe distingue desigualdad de inequidad, evita reducir la enfermedad a conducta individual, utiliza al menos tres fuentes académicas o institucionales, conecta determinantes estructurales con mecanismos observables y propone una intervención cuya evaluación incluya tanto resultados promedio como brechas entre grupos.
Reflexión final: imagine que la intervención propuesta mejora 10% el indicador promedio de salud, pero la diferencia entre el grupo más favorecido y el más desfavorecido aumenta. ¿La consideraría un éxito? Justifique qué debería contar como progreso sanitario cuando eficiencia y equidad no avanzan al mismo ritmo.
Referencias · APA 7
Berkman, L. F., Kawachi, I., & Glymour, M. M. (Eds.). (2014). Social epidemiology (2nd ed.). Oxford University Press.
Marmot, M. G., Rose, G., Shipley, M., & Hamilton, P. J. S. (1978). Employment grade and coronary heart disease in British civil servants. Journal of Epidemiology and Community Health, 32(4), 244–249. https://doi.org/10.1136/jech.32.4.244
Marmot, M., Allen, J., Goldblatt, P., Boyce, T., McNeish, D., Grady, M., & Geddes, I. (2010). Fair society, healthy lives: The Marmot Review. Institute of Health Equity.
OECD. (2025). Health at a glance 2025: OECD indicators. OECD Publishing.
World Health Organization. (2008). Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. World Health Organization.
World Health Organization. (2025). World report on social determinants of health equity. World Health Organization.
World Health Organization & World Bank. (2025). Tracking universal health coverage: 2025 global monitoring report. World Health Organization.
World Health Organization, Food and Agriculture Organization of the United Nations, United Nations Environment Programme, & World Organisation for Animal Health. (2022). One Health Joint Plan of Action (2022–2026): Working together for the health of humans, animals, plants and the environment.